Перелом костей таза

Тазовые кости, собранные в кольцо, — анатомически крепкая структура. Этот участок скелета человека выполняет опорную функцию. Перелом таза возникает под действием большой силы и относится к группе тяжелых скелетных травм. Разрушения в области тазового кольца сочетаются с обильными кровотечениями, развитием травматического шока.

Классификация переломов таза

Поставить диагноз и выбрать вариант лечения помогает систематика травм. Травматические повреждения с учетом механизма, места и степени разрушения собраны в единую классификационную систему. Принято разделять повреждения тазовых костей на переломы таза и фрактуры вертлужной впадины.

Тазовые повреждения подразделяются на классы А, Б, В с учетом вида и стабильности.

• класс А включает в себя разломы, не проходящие в полной мере через тазовое кольцо, они затрагивают какой-либо участок;
• класс Б сконцентрировал в себе фрактуры, которые полностью пересекают тазовое кольцо, это травмы без костных сдвигов;
• класс В — это нестабильные переломы со смещением костей.

Разломы вертлужной впадины также разделены на два класса в зависимости от наличия или отсутствия сдвига костей.

Виды травм делят на открытые и закрытые.

Причины

Таз человека образован несколькими костями, мощность которых дополняет связочный аппарат. Для перелома такой устойчивой структуры нужна большая сила воздействия, поэтому чаще разрушения в этой области будут следствием кататравмы (падения с высоты), дорожно-транспортных и производственных аварий, стихийных бедствий.

Повреждения таза возникают при воздействии меньшей силы, если имеются качественные изменения костей. На фоне остеопороза, дефицита минералов и витаминов, генетических дефектов, незрелости костной системы.

У лиц пожилого возраста на фоне остеопороза тазовое кольцо разрушается при падении с лестницы или высоты собственного роста. У молодых людей и спортсменов возникают на фоне незрелости костной системы. У детей в результате сильного сокращения седалищных мышц образуется с отрывом гребня перелом подвздошной кости.

Тяжесть травм таза будет зависеть от параметров действующей силы и направления удара.

Симптомы

Травмы таза проявляются характерной симптоматикой независимо от их вида. Нельзя исключать нарушение целостности таза, если пострадавший получил многочисленные повреждения. Среди симптомов травм тазовой области выделяют следующие:

• интенсивная боль, связанная с движением;
• появление отека на травмированном участке;
• ограничение объема движений в травмированной конечности;
• образование обширных гематом;
• развитие травматического шока;
• наличие деформации и патологической подвижности в местах дефекта костной ткани.

Существует также ряд патогномоничных (однозначных) признаков. В большинстве случаев они характеризуются видимыми деформациями и нарушением функций. Основные признаки следующие:

• укорочение конечности и асимметрия суставов и при переломе подвздошной кости;
• походка спиной вперед при фрактурах передневерхней ости;
• поза лягушки как признак разрушения в лобковой и седалищной костях;
• положение лежа на здоровой стороне при фрактурах задних отделов таза;
• наличие отека и гематомы в области паховой связки при передних травмах таза;
• характерное сдвигание нижних конечностей, присущее разрывам симфиза лобковой кости;
• усиление болевых ощущений в поврежденном участке при постукивании в области бедра отмечается в проблемной вертлужной впадине;
• симптом внутренней ротации бедра, связан с усилением боли при развороте бедра в медиальную сторону.

Подвздошная кость наиболее вариабельна локализацией переломов. Разлом крыла, отрыв ости в верхнем или нижнем отделах характеризуются локальными признаками, подтверждающими топику повреждений.

Диагностика

Предварительный диагноз ставится на этапе осмотра пострадавшего. Повреждения таза имеют характерные клинические признаки. В обязательном порядке проводят пальцевое ректальное и вагинальное исследования, путем которых выявляют наличие или отсутствие гематомы, костные выступы. Вагинальное исследование помогает обнаружить отломки, наличие ран. При закрытых переломах всегда отмечается внутреннее кровотечение. Забрюшинную гематому визуализируют, используя инструментальные методы диагностики.

Для постановки окончательного диагноза применяют:

• рентгенографическое исследование тазового кольца;
• ультразвуковое исследование;
• компьютерную томографию;
• урографию и ангиографию.

Рентгенография таза проводится в нескольких проекциях.

Исследование с помощью компьютерной томографии допустимо при:

• подозрении на перелом, не выявленный рентгенологическим исследованием;
• подготовке к операции остеосинтеза;
• повреждениях вертлужной впадины;
• посттравматических повреждениях родовых путей.

Поражение паренхиматозных органов уточняют проведением контрастных исследований и УЗИ.

Первая помощь

Заподозрить перелом подвздошной кости можно на основании механизма полученной травмы. Первая помощь должна оказываться сразу после получения травмы.

Надо уложить пострадавшего лицом вверх, ноги согнуть и развести в стороны, подложив под колени импровизированный валик. Укладывают пациента на твердую поверхность. В случае самостоятельной транспортировки потребуется умеренная фиксация коленей и надежная фиксация корпуса пострадавшего к щиту.

Пострадавших с тяжелыми травмами и в состоянии шока перекладывают один раз. Многократные перемещения приводят к дополнительной травматизации, усилению кровотечения.

Алгоритмы оказания первой врачебной помощи иные и включают в себя:

• адекватное обезболивание и борьбу с шоком;
• остановку кровотечения;
• обработку ран с последующим наложением стерильной повязки;
• фиксацию пациента в щадящей позе и стабильную фиксацию тазового и шейного отделов;
• контроль за витальными функциями во время транспортировки.

Своевременная и адекватно оказанная первая помощь снижает процент смертности пострадавших и предотвращает развитие осложнений.

Лечение переломов костей таза

Лечение костных повреждений тазовой области осуществляют в несколько этапов. Степень тяжести определяет объем проводимых манипуляций.

На начальном этапе лечения проводят борьбу с шоком. Адекватная анестезия позволяет добиться стабилизации состояния. Используется метод внутритазового обезболивания путем введения раствора анестетика в подвздошную мышцу. Положительного эффекта достигают при переломе подвздошной кости и передних тазовых разломах. В место перелома Новокаин вводят, если есть неполное разрушение тазового кольца.

Второй этап лечения заключается в проведении инфузионной терапии для восполнения потери объема крови. Результат оценивают по нормализации таких показателей, как артериальное давление, пульс, анализы крови и мочи.

На третьем этапе терапии используют иммобилизацию костных дефектов таза. При неосложненных, стабильных повреждениях после первой недели лечения пациенту разрешают ходить. Дальше тактику лечения определяет врач реабилитолог.

Этап ортопедического лечения проходят пациенты с тяжелыми переломами. В основном это касается фрактур типа Мальгеня.

Лечение двойного вертикального перелома

В отношении двойного вертикального разлома и отсутствия смещения применим метод лечебной иммобилизации сроком до 3 месяцев. Больного укладывают на функциональную кровать со щитом в позе лягушки.

Переломы тазобедренной кости (переломо-вывихи) и разрушения со смещением требуют наложения вытяжения. Таким образом устраняется смещение и сопоставляются фрагменты. Через несколько дней к пациенту применяется подвешивание в гамаке. По прошествии 1,5 месяца скелетное вытяжение заменяют на клеевое. Восстановление трудоспособности происходит через год.

Лечение открытого перелома таза

Открытый перелом тазовой кости сопровождается не только внутренним, но и наружным кровотечением. Такие виды травм несут в себе опасность развития инфекционных осложнений. Лечение начинается с остановки кровотечения еще на этапе оказания первой помощи. В условиях операционной по достижении гемостаза проводят обработку раны с удалением поврежденных тканей. Надо сделать это в первые двое суток, чтобы не допустить развития инфекции.

Важно вовремя диагностировать сопутствующие травмы. При наличии больших разрушений промежности и разрывах кишки выводят колостому. Назначают антибиотикотерапию. Проводят массивную инфузионную терапию. Фиксацию костных отломков выполняют в последнюю очередь. Открытые переломы тазовых костей с повреждением паренхиматозных органов часто осложняются гнойно-септическими процессами.

Иммобилизация

В стационарных условиях при переломах костей таза используют следующие виды иммобилизации в лечебных целях:

• скелетное вытяжение;
• функциональные кровати и щит;
• остеосинтез;
• дистракционно-компрессионные аппараты.

Скелетное вытяжение устраняет смещение костных отломков, фиксируя их до полного сращения перелома. Недостатком считается длительный постельный режим.

Для краевых, неосложненных переломов чаще применяют функциональные кровати со щитом.

Путем остеосинтеза фиксируют фрагменты тазовых костей различными спицами, шурупами, проволокой. Используются внутрикостный и накостный пути фиксации. Повторная операция и риск гнойных осложнений относят к недостаткам этого метода.

Выбор лечебной иммобилизации зависит от типа повреждений тазовых костей и сопутствующих травм.

Консервативная терапия

Консервативная терапия при переломе костей таза проводится в случае неосложненных травм, отказа от оперативного вмешательства или невозможности его проведения.

К методам консервативной терапии принято относить:

• проведение закрытой репозиции костных отломков;
• использование средств лечебной мобилизации;
• репозицию и фиксацию фрагментов костей таза с помощью спиц;
• медикаментозную терапию.

Выбор метода иммобилизации зависит от вида повреждения. Закрытую репозицию костных отломков под местной анестезией проводят при фрактурах копчика. В дальнейшем применяется иммобилизация с использованием функциональной кровати со щитом. Методом вытяжения добиваются устранения смещения отломков и фиксации их до полного сращения перелома.

Путем остеосинтеза фиксируют фрагменты тазовых костей различными спицами, штифтами, проволокой. Вводят фиксаторы внутрикостно и накостно. Недостаток такого метода — повторная операция и риск нагноений.

Иммобилизация сочетается с проведением обработки ран, медикаментозного лечения, направленных на профилактику и лечение инфекционных осложнений.

Цель проведения консервативной терапии — обеспечить консолидацию переломов и добиться восстановления утраченных функций.

Хирургическое лечение

Оперативные вмешательства при повреждении костей проводят в следующих случаях:

• наличие открытых переломов с повреждением органов малого таза;
• большой дефект лонного сочленения;
• внутрисуставные разрушения и наличие смещения отломков;
• невозможность выполнения закрытой репозиции;
• патологические метастатические переломы.

Операции проводят с применением местной анестезии или общего наркоза. Осуществляют хирургические вмешательства после нормализации кровообращения и ликвидации признаков шока.

Существуют ситуации, когда возникает необходимость проведения экстренных оперативных вмешательств. Показания к таким операциям следующие:

• травматическое повреждение магистральных сосудов и нервов;
• образование гематом;
• разрыв стенок паренхиматозных органов.

Оперативные вмешательства при травмах тазовых органов сложные по выполнению и степени травматичности, сопряжены с рисками.

Последствия и осложнения травмы

При нарушении целостности костей тазовой области возможно развитие тяжелых осложнений. Они бывают системными и локальными, а по времени возникновения разделены на прямые, ранние и поздние. Возникающие осложнения ухудшают течение и прогноз заболевания, а в случае развития кровотечения и шока представляют собой угрозу для жизни пациента.

Травматические разломы таза имеют последствия, ухудшающие качество жизни, приводящие к утрате трудоспособности, длительному расстройству здоровья. К системным осложнениям переломов таза относят:

• травматический и гиповолемический шок;
• гнойно-септические осложнения;
• нарушения консолидации переломов.

Локальные осложнения возникают в месте нарушения целостности кости, ухудшая течение и прогноз заболевания. К локальным осложнениям относят:

• ранения органов малого таза;
• травмы нервов, сосудов, связочного аппарата;
• развитие инфекции;
• воспалительные, дистрофические изменения в суставах.

Длительная иммобилизация переломов таза опасна развитием тромбозов и тромбоэмболий, застойных пневмоний, пролежней, мышечной атрофии. Профилактикой осложнений травм надо заниматься в раннем периоде.

Реабилитация после перелома таза

Реабилитация входит в систему лечебных мер при повреждении костей таза, начинается рано и ведется поэтапно. Длительный постельный режим несет в себе опасность развития осложнений. В этом периоде применимы методы, направленные на профилактику трофических изменений, застойных явлений в легких и органах малого таза.

Проведение восстановительной терапии — необходимое условие для полного выздоровления и возвращения трудоспособности. Реабилитационные методы включают в себя:

• лечебную физкультуру;
• массаж;
• физиотерапевтические процедуры;
• рациональное питание;
• прием медикаментов, способствующих укреплению костей.

План проведения периода реабилитации индивидуален для каждого пострадавшего и составляется врачом-реабилитологом. Усилия направлены на ликвидацию нарушений функциональности, профилактику осложнений и возврат к активной жизни.